１.あなたはアルコール含有飲料をどのくらいの頻度で飲みますか？

２．飲酒するときには通常どのくらいの量を飲みますか？
ただし「日本酒1合＝2ドリンク」「ビール大瓶1本＝2.5ドリンク」「ウィスキー水割りダブル1杯＝2ドリンク」「焼酎お湯割り1杯＝1ドリンク」「ワイングラス1杯＝1.5ドリンク」「梅酒小コップ1杯＝1ドリンク」とします。

３．1度に6ドリンク以上飲酒することがどのくらいの頻度でありますか？

４．過去1年間に、飲み始めると止められなかった事が、どのくらいの頻度でありましたか？

５．過去1年間に、普通だと行えることを飲酒していたためにできなかったことが、どのくらいの頻度でありましたか？

６．過去1年間に、深酒の後体調を整えるために、朝迎え酒をせねばならなかったことが、どのくらいの頻度でありましたか？

７．過去1年間に、飲酒後、罪悪感や自責の念にかられたことが、どのくらいの頻度でありましたか？

８．過去1年間に、飲酒のため前夜の出来事を思い出せなかったことが、どのくらいの頻度でありましたか？

９．あなたの飲酒のために、あなた自身か他の誰かがけがをしたことがありますか？

１０．肉親や親戚・友人・医師あるいは他の健康管理にたずさわる人が、あなたの飲酒について心配したり、飲酒量を減らすように勧めたりしたことがありますか？